我国前列腺癌发病率仍呈上升趋势，因而作为基石性方案的雄激素剥夺治疗（例如戈舍瑞林微球等）仍具有重要价值，可用于局部晚期前列腺癌等多个治疗阶段[1]。对于局部进展期的前列腺癌患者而言，ADT新辅助联合手术治疗，有望极大改善患者根治率，从而延缓耐药及进展风险；目前临床实践中推荐包括ADT在内的术后辅助治疗，以降低复发风险，并且获得中国临床肿瘤学会（CSCO）指南、欧洲泌尿外科学会（EAU）指南及美国国立综合癌症网络（NCCN）前列腺癌指南等权威推荐[1-4]。
编者按：我国前列腺癌发病率仍呈上升趋势，因而作为基石性方案的雄激素剥夺治疗（例如戈舍瑞林微球等）仍具有重要价值，可用于局部晚期前列腺癌等多个治疗阶段[1]。对于局部进展期的前列腺癌患者而言，ADT新辅助联合手术治疗，有望极大改善患者根治率，从而延缓耐药及进展风险；目前临床实践中推荐包括ADT在内的术后辅助治疗，以降低复发风险，并且获得中国临床肿瘤学会（CSCO）指南、欧洲泌尿外科学会（EAU）指南及美国国立综合癌症网络（NCCN）前列腺癌指南等权威推荐[1-4]。
但我国每年新诊断的前列腺癌患者中仅30%为临床局限性病例[5]，这一比例在一定程度上反映了我国早期筛查和诊断的不足，因而需要进一步重视前列腺患者的筛查与治疗。本期“百家泌闻”栏目中，上海交通大学医学院附属仁济医院樊连城教授医师分享了一例局部进展期前列腺癌患者通过ADT联合化疗新辅助策略迅速控制睾酮和PSA水平，并顺利完成根治性前列腺癌切除术，进一步改善了患者生存。
病例介绍
▌基本信息
患者68岁，男性。
▌主诉
体检发现PSA升高（PSA 23.15 ng/mL），MRI提示前列腺占位，来院就诊。
▌体格检查
腹平坦，无胃肠型蠕动波，无静脉曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，无肌卫，murphy征阴性，未触及脾，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，双侧输尿管行径压痛阴性。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。前列腺I°增大，质韧，未及结节。
▌实验室或影像学检查
2023-11-03穿刺病理：“前列腺穿刺7（10%）”前列腺腺癌，Gleason评分3+3-6；“前列腺穿刺10（10%）、12（20%）”前列腺腺癌，gleason评分4+3-7；“前列腺穿刺1-6、9、11”未见癌组织。
2023-11-14 PSMA-PET-MR：前列腺增生伴钙化，前列腺内FDG/PSMA代谢不均匀增高，符合前列腺癌表现，伴左侧髂血管旁多发淋巴结转移。
▌诊断
局部进展期前列腺癌伴盆腔淋巴结转移
▌治疗和复查
2023.11穿刺后开始六周期新辅助化疗（戈舍瑞林微球3.6 mg im q4w+多西他赛75 mg/m2 q3w）。
2024-02-16盆腔平扫增强：“前列腺恶性肿瘤化疗后”改变，移行带内局部信号异常，双侧髂血管旁及腹股沟区多发弥散受限淋巴结，目前未见明显肿大；右侧精囊腺少许出血。
2024-04-01盆腔平扫：“前列腺恶性肿瘤化疗后”改变，移行带内局部信号异常，较前片（2024-02-16）稍缩小，请结合临床、随访；双侧髂血管务及腹股沟区多发弥散受限淋巴结，目前未见明显肿大；前列腺及右侧精囊腺少许出血。
2024.5.13全麻下行达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治+盆腔扩大淋巴结清扫
术后病理：
2024.5.17（前列腺癌根治标本）前列腺见退变的腺癌组织（最大径0.5 cm），另见片状泡沫细胞反应，符合治疗后改变；神经束及包膜未见肿瘤；切缘（左尖前，右尖前，左尖后，右尖后，基底左侧前，基底右侧前，基底左侧后，基底右侧后）未见肿瘤，其中基底右侧前、后见较多泡沫反应；左右精囊腺输精管未见肿瘤；淋巴结13枚中3枚见退变的癌组织（左髂血管闭孔旁淋巴结3/7，右髂血管闭孔旁淋巴结0/6)；病理学分期pT2N1。
患者治疗期间的血清PSA变化：
患者治疗期间的血清睾酮变化：
病例总结与讨论
本例患者为激素敏感性前列腺癌（pT2N1），接受戈舍瑞林微球联合多西他赛治疗后PSA和睾酮水平得到迅速控制，行根治性前列腺癌切除术以进一步改善患者预后。
专家共识指出[6]，根治性前列腺癌切除术是治疗器官局限性及局部进展期前列腺癌最有效方法之一，可以较好地实现对于原发灶的根治或减瘤目的。对于局部进展期前列腺癌患者，以ADT为基础的治疗方案目前临床应用较为普遍，但应注意ADT联合治疗早期可能存在的睾酮和PSA水平的波动、骨“闪烁”的发生以及点火效应。同时通过密切随访，可以评估前列腺癌患者短期及长期肿瘤结局，从而提高患者对病情的认知，确保治疗依从性。
本例患者处于局部进展期阶段，需要重视治疗方案的选择。而药物去势治疗后的PSA水平影响患者预后，定期复查PSA也有助于及时明确患者病情，进而调整治疗策略。为改善患者疾病控制情况并增加近期密切随访程度，选择戈舍瑞林微球进行每4周1次治疗（相关专家共识也建议，患者在药物去势治疗初期6个月内每个月检测1次睾酮水平[1]）。患者治疗后迅速达到深度降酮的去势水平（治疗1个月后，睾酮5.16 ng/dL）和PSA检测下限水平（治疗3个月后，PSA 0.037 ng/mL）。
戈舍瑞林微球是近年国内获批上市的GnRHa微球剂型，相较于传统的GnRHa植入剂型，具有更好的释药稳定性。已经有3期临床试验验证了戈舍瑞林微球制剂与植入制剂的等效性，而且微球制剂因其注射针头小，具有更少的局部注射反应（没有因为注射部位不良事件导致停药），临床护理操作也更加简便易行[7-9]。
值得一提的是，在“以患者为中心”的理念推动下，戈舍瑞林等GnRHa的给药剂型也在不断改良中，新近作为我国2.2类改良型新药，首例使用“二代微球技术”而上市的戈舍瑞林微球，可为前列腺癌患者提供持续耐受、稳定去势的治疗方案。强效、深度降酮是前列腺癌综合治疗的基础，而对于接受以ADT为基础的去势治疗和行根治术治疗的局部进展期前列腺癌患者，应根据患者需求制定随访频率，从而进一步改善患者长期生存。期待这些新型药物能够在临床实践中发挥更大的作用，助力前列腺癌患者获得更好的生存、更优的生活质量。
参考文献
[1].中国前列腺癌研究协作组.前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J].中华肿瘤杂志，2024，46(4):285-295.
[2].中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南2024[M].北京:人民卫生出版社，2024
[3].2024 EAU Prostate cancer guideline.
[4].NCCN Prostate cancer guideline.
[5].赫捷，陈万青，李霓，等.中国前列腺癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)[J].中国肿瘤，2022，31(1):30.
[6].中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专业委员会.根治性前列腺切除术围手术期整合康复中国专家共识（2024年版）［J］.中国癌症杂志，2024，34(9):890-902.
[7].reedland SJ，de Almeida Luz M，De Giorgi U，et al.Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer.N Engl J Med.2023;389(16):1453-1465.doi:10.1056/NEJMoa2303974
[8].李想，孙考祥，李又欣.长效微球制剂产业化研究进展[J].中国药学杂志，2019，54(21):1729-1733.
[9].Gu C，Wang Z，Lin T，et al.Efficacy and safety of LY01005 versus goserelin implant in Chinese patients with prostate cancer:A multicenter，randomized，open-label，phase III，non-inferiority trial.Chin Med J(Engl).2023;136(10):1207-1215.doi:10.1097/CM9.0000000000002638
樊连城医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
2020年获国家自然科学基金资助
2020年获上海市人才计划-扬帆计划资助以第一作者身份发表SCI论文十余篇，总影响因子>100，包括NCCN官方杂志：JNCCN论文1篇，美国泌尿外科协会官方杂志Journal of urology论文4篇，2017年获BJU international年度中国最佳论文；并多次受邀于欧洲泌尿外科年会、美国泌尿外科年会等国际会议进行会议发言及交流
京公网安备 11010502033352号