编者按：随着局部治疗新技术的不断发展、新的治疗药物不断涌现，局部治疗与系统治疗联合应用为肝癌治疗带来了1+1＞2的效果。对于中晚期肝癌患者，局部联合系统治疗也能进一步提升转化治疗成功率，实现根治效果。在2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）的“肿瘤介入分会场”，中山大学肿瘤防治中心赵明教授分享了对中晚期肝癌局部联合系统治疗的模式与思考。《肿瘤瞭望》于会议现场特别采访赵明教授，讨论局部联合系统治疗的理论基础、发展现状及未来探索方向。

 

赵明教授：肝癌领域的新方法、新技术日渐丰富，此次CCHIO专门设置了“肿瘤介入分会场”以探讨肝癌的局部治疗联合系统治疗进展。目前局部治疗有肝动脉灌注化疗（HAIC）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、经动脉放射性栓塞（TARE）、消融治疗、放射治疗以及外科治疗等。

 

在局部治疗联合药物治疗方面，多种局部治疗方式与靶向、免疫治疗药物形成了不同的排列组合；而局部治疗之间也存在联合应用，如TACE联合放疗、TACE联合消融等。在中晚期肝癌中最常见的局部联合系统治疗模式为TACE联合消融或放疗、TACE或HAIC联合系统治疗等。总之，局部治疗联合系统治疗的原则是通过联合手段追求更好的临床效果。在临床应用中还有许多细节需要分析和落实。

 

赵明教授：大家都非常渴望局部联合系统治疗带来1+1>2的现象，这是存在理论基础且在临床上可以观察到的。

 

第一，如TACE、TARE等局部治疗可以使肿瘤坏死，进而使肿瘤内部的一些抗原得以释放，从而诱导免疫细胞进入到肿瘤内部杀灭残留肿瘤细胞或识别并杀死肿瘤以外的潜在微小病灶。

 

第二，局部治疗本身存在一些缺点。首先，TACE会导致局部缺氧。这种缺氧的微环境使巨噬细胞或T细胞PD-L1表达上调。此时联合免疫治疗可以很好地激活免疫细胞的抗肿瘤作用，发挥联合治疗的优势。再者，局部治疗作用范围有限，只有联合系统治疗才能发挥系统抗肿瘤的作用。三者，HCC中反复的局部治疗对肝功能存在非常大的不良影响，影响患者的OS。因此，局部治疗联合系统肿瘤能够降低或减少局部治疗的不良事件发生的风险。

 

第三，系统治疗也存在一定不足。比如肿瘤并非对所有治疗药物都敏感，此时在系统治疗的基础上联合局部治疗药物可以消除对药物不敏感的病灶，发挥1+1＞2的作用。

 

第四，由于局部治疗需要反复住院实施，局部治疗联合系统治疗通过减少住院次数，为患者带来更好的治疗体验和生活质量。

 

综合以上四个方面，可以看出局部治疗联合系统治疗在机制、疗效、生活质量等方面都能够带来很好的提升，因此成为了临床倡导的治疗方式。

 

赵明教授：我国肝癌患者中仅有15%-20%为早期患者，可以直接进行手术或新辅助治疗后再实施手术、移植或局部治疗。其他患者无法手术治疗的患者需要行局部治疗及系统治疗。近年来，随着局部治疗、药物治疗等手段的进步，使得很多潜在可切除的患者在经过治疗后可以得到降期或转化，从而得以实施手术，实现无瘤生存。因此，转化治疗已成为大家非常关注的热点内容。

 

目前转化治疗的主要模式为局部治疗联合系统治疗。大量研究显示，单药治疗或多药联合转化治疗的效果并不理想，成功实施手术的患者不足5%，可能与人群选择及药物本身等原因相关。HAIC、TACE、TARE等局部治疗可以在RECIST标准或mRECIST标准方面去判断，实现影像学上肿瘤体积缩小、肿瘤数目减少，在此基础上进一步联合药物治疗则能提升转化治疗的成功率这已经在国内外的临床研究中获得证实。此外，若肝癌合并门脉分支癌栓，单纯TACE很难把肿瘤完全杀灭，此时有多种方法使肿瘤缩小，比如使用TACE联合放疗也可以有效降低肿瘤负荷，实现转化，甚至有些患者可以获得影像学mRECIST标准评估的完全缓解（CR）或病理完全缓解（pCR）。总之，转化治疗模式为更多的中晚期肝癌患者带来了生存获益，成功实现了长期生存。

 

赵明教授：要明确局部治疗联合系统治疗的最大热点和方向，就要发现当前其存在哪些问题。在此次大会上我也提出了一些个人观点：首先，哪种局部治疗手段联合系统治疗是最合适的？其次，局部治疗与系统治疗的顺序如何安排？第三，局部治疗需要做多少次？第四，局部治疗与系统治疗主次地位如何分辨？这些问题都是亟待解决的热点方向。

 

值得一提的是，随着诊疗技术的进步，局部治疗、系统治疗的水平都在不断提升。在局部治疗方面，经血管介入治疗、消融治疗的引导设备、技术等不断改善，让我们可以更加精准的消灭肿瘤。在药物发展方面，目前靶免联合的整体客观缓解率（ORR）约为30%，TGF-β抑制剂、VEGF/PD-1双抗、CTLA-4/PD-1双抗、TCR-T、CAR-T等新型治疗药物也在不断探索，为联合治疗带来更多可能。此外，分子检测等病理、诊断技术的技术，也将有助于精准治疗的实施和疗效的提升。