多年来，局限性前列腺癌的最佳治疗方案一直存在争议，治疗时不仅需要考虑肿瘤控制，同时需要减少对患者的性功能、排尿功能、直肠症状等影响。近期，第39届欧洲泌尿外科协会年会（EAU24）在法国巴黎举行，汇聚了世界泌尿肿瘤研究前沿。《肿瘤瞭望》特邀北京医院刘明教授现场分享局限性前列腺癌诊疗研究进展。
编者按：多年来，局限性前列腺癌的最佳治疗方案一直存在争议，治疗时不仅需要考虑肿瘤控制，同时需要减少对患者的性功能、排尿功能、直肠症状等影响。近期，第39届欧洲泌尿外科协会年会（EAU24）在法国巴黎举行，汇聚了世界泌尿肿瘤研究前沿。《肿瘤瞭望》特邀北京医院刘明教授现场分享局限性前列腺癌诊疗研究进展。
01
《肿瘤瞭望》：多参数融合的靶向穿刺提高了前列腺癌检出率，但其与系统穿刺的应用仍有争议。能否结合EAU进展谈谈您对靶向或系统穿刺的看法？
刘明教授：近年来，前列腺穿刺活检术的标准方式仍为以影像学检查为基础的靶向联合系统穿刺。一方面，目前已有多项研究证实，相对于单纯系统穿刺或者单纯靶向穿刺，靶向联合系统穿刺的前列腺癌诊断率（尤其有临床意义的前列腺癌诊断率）仍然较高；如果省略系统穿刺，则可能会漏诊近5%的具有临床意义的前列腺癌患者。另一方面，靶向联合系统穿刺对于肿瘤恶性程度（危险程度、Gleason评分等）的判断均更准确；而如果省略系统穿刺，单纯的靶向穿刺可能更易出现病理误判。基于以上两个原因，前列腺穿刺活检术的标准方案仍为靶向联合系统穿刺。
但系统穿刺可能会导致针数增加及并发症风险增加，同时可能会引起前列腺癌周围粘连，增加根治性手术的难度。所以也有许多学者探索对患者进行分层，从而使部分患者可以省略系统穿刺，尤其结合核磁及PSMA PET-CT等新型影像指导穿刺方式的选择，我认为这也是未来发展的方向。
02
《肿瘤瞭望》：前列腺癌根治术的一个重点是减少切缘阳性。您和研究团队在本次大会上也带来了一项全息成像导航术中冰冻切片用于机器人辅助前列腺癌根治术的研究，能否分享一下该研究成果？
刘明教授：通常前列腺癌的手术治疗目标强调取得“三连胜”，即肿瘤控制、尿控保护和性功能保护。近年来，随着前列腺癌根治手术技术的改进，无论是周围神经保留、前支持结构保留，还是不同入路选择（尤其后入路保留Retzius间隙的手术方式），大多希望能够更好地保护周围正常组织，以提高术后尿控及性功能。但是同时带来一个问题，即手术越来越贴近前列腺腺体，潜在增加了切缘阳性率风险，应如何平衡肿瘤控制、尿控及性功能的保护呢？
我们团队近年来利用全息影像进行术中导航，将术前影像的可疑区域转化到术中，通过机器人辅助手术实时观察病灶位置，同时结合术中的冰冻病理结果，减少切缘阳性病变，从而尽可能在保护功能的同时，提高肿瘤控制效果。前期研究结果发现，这种手术方案能够显著降低患者的切缘阳性率，更好地进行神经保留（摘要号：A0952）[1]。
03
《肿瘤瞭望》：前列腺癌根治术后患者仍面临复发风险，早期生化复发患者可通过挽救放疗和辅助治疗降低复发风险。能否结合EAU大会的研究介绍一下这方面的进展？
刘明教授：对于前列腺癌根治术后出现生化复发的患者，已有多项研究分析了后续治疗的疗效。既往的3项RCT研究结果均证实，术后早期辅助放疗可改善具有高危因素患者的生存。近年来也有多项早期或晚期放疗研究结果公布，因而我们对于大部分术后患者，通常先行观察，若出现PSA上升，在一定范围内进行早期挽救性放疗；这也几乎已经成为绝大部分医院术后辅助或挽救治疗的标准方案。
但在术后放疗的同时，内分泌治疗如何应用仍为难题。一项来自欧洲的多中心回顾性研究（摘要号：A0519）[2]，纳入了9875例接受机器人辅助前列腺癌根治术的患者，3173名患者在RP后PSA＞1 ng/ml。研究结果显示，辅助ADT可改善部分患者的肿瘤学预后，尤其是使用该预测模型下10年癌症特异性死亡风险≥6%的患者，应优先考虑辅助ADT。因此对于前列腺癌术后生化复发的患者，未来的标准方案可能是早期挽救性放疗联合长期内分泌治疗。
04
《肿瘤瞭望》：您认为局限性前列腺癌还有哪些研究热点？
刘明教授：今年EAU年会上的早期前列腺癌相关研究可以总结为两个热点，第一个热点是前列腺癌筛查。EAU大会专门设立近半日的日程讨论各种筛查方案。由于既往筛查方式主要为单纯PSA筛查，目前认为其存在诸多不足之处，仍需进一步探索及改进。前列腺癌筛查未来的主要方向为进行人群危险分层，并给予不同的筛查方案；其次结合多种筛查方式（包括传统PSA、核磁影像、基因检测）进行个性化筛查，这方面欧洲多个国家正在开展相应筛查研究，相信未来会出现较为统一的筛查方案。
第二个热点是关于前列腺癌患者的盆腔淋巴结清扫问题。近年来EAU指南对于前列腺癌盆腔淋巴结清扫的推荐力度逐渐下降。今年大会特别设立了专场讨论盆腔淋巴结清扫，目前越来越多专家否定了既往推荐的中高危前列腺癌患者进行扩大盆腔淋巴结清扫方案。尤其目前出现了PSMA PET-CT等新型影像，更多专家认为对于PSMA盆腔淋巴结阴性患者，无需进行盆腔淋巴结清扫。我个人认为，未来可能会规范盆腔淋巴结清扫的适应征，结合影像及其他临床信息，对高风险人群进行盆腔淋巴结清扫可能是未来发展的方向。
▌参考文献：
1.Wang X.，Lv Z.T.，Wang M.，et al.A0952:A prospective randomized controlled study on reducing positive surgical margin in robot assisted radical prostatectomy using holographic imaging intraoperative navigation guided intraoperative frozen section technology:Preliminary results.EAU24 A0952.
2.Pellegrino F.，Falagario U.G.，Knipper S.，et al.A0519:Identify the optimal candidates for adjuvant androgen deprivation therapy among patients with detectable PSA after radical prostatectomy.EAU24 A0519.
刘明教授
北京医院泌尿外科主任，主任医师
中华医学会泌尿外科学分会常务委员
中华医学会泌尿外科学分会泌尿男科工程学组组长
北京医学会泌尿外科学分会副主任委员兼秘书
亚洲机器人泌尿外科协会(ARUS)教育培训委员会委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组副组长
NCCN前列腺癌指南国际评审专家
海峡两岸医药交流协会肿瘤防治专业委员会委员
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